证明事项告知承诺书（范本） 〔       年〕第   号 一、基本信息 （一）申请人 1.自然人 姓名:                    联系方式:           . 证件类型:            .   证件编号:            . 2.法人 单位名称：           .   证件类型：            . 证件编号：           .   法定代表人（负责人）：         . 地址：               .   联系方式：             .    3.委托代理人 姓名：              .     证件类型：              .   证件编号：          .     联系方式:                .  （二）行政机关 名称:               .     联系人：              . 联系方式:            . 二、行政机关告知 （一）证明事项名称 …… （二）证明材料及用途 …… （三）设定证明的依据 …… （四）证明的内容 …… （五）告知承诺制适用对象 本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。 （六）承诺的方式 本证明事项不可（可）代为承诺。 本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人（委托代理人）签字后的告知承诺书原件。 （七）承诺的效力 申请人书面承诺已经符合告知的条件、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。 （八）不实承诺的责任 证明事项告知承诺失信行为信息纳入信用中国（青海）公示平台，对执意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理： 根据《行政许可法》第78条“行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可”行政许可申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请行政许可的，行政机关不予受理或者不予行政许可，并给予警告；行政许可申请属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在一年内不得再次申请该行政许可。 以及《行政许可法》第79条“被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任”的相关规定，被许可人以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可的，行政机关应当依法给予行政处罚；取得的行政许可属于直接关系公共安全、人身健康、生命财产安全事项的，申请人在三年内不得再次申请该行政许可；构成犯罪的，依法追究刑事责任。依法作出处理。 三、申请人承诺 申请人现作出下列承诺: （一）已经知晓行政机关告知的全部内容； （二）自身已符合行政机关告知的条件、标准和技术要求等； （三）能够在约定期限内提交行政机关告知的相关材料，完成整改或者具备场所条件； （四）愿意在所从事的活动中遵守相关的法律法规和技术规范，并接受机关的监督和管理； （五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确，若违反承诺或作出不实承诺的，愿意承担相应的法律责任; （六）上述承诺是申请人真实的意思表示。 申请人（委托代理人）:                           行政机关: （签字盖章）                                    （盖章） 年   月   日                                    年   月   日 （本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份）