2014年中级经济师考试人力资源管理专业精讲：工伤、生育保险

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第二节 工伤、生育保险

工伤保险

一、工伤保险的概念

工伤保险又称职业伤害保险，是指职工在工作过程中因工作原因受到事故伤害或者患职业病，由社会保险经办机构对其本人或供养亲属给予物质帮助和经济补偿的一项社会保险制度

二、工伤保险的原则和覆盖范围

（一）工伤保险的原则

1、无过失责任原则

所谓无过失责任是指劳动者在各种伤害事故中只要不是受害者本人故意行为所致，就应该按照规定标准对其进行伤害赔偿。

2、损害补偿原则

工伤保险损害补偿原则，即要考虑劳动者维持原来本人及其家庭基本生活，进行劳动力生产和再生产的最直接、最重要的费用来源的损失外，同时还要考虑伤害程度、伤害性质及职业康复等因素进行适当经济补偿。

3、预防、补偿和康复相结合的原则

为保障工伤职工的合法权益，维护、增进和恢复劳动者的身体健康，必须把单纯的经济补偿和医疗康复以及工伤预防有机结合起来。

（二）工伤保险的覆盖范围

《工伤保险条例》规定，我国境内的各类企业、有雇工的个体工商户应当参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。各类企业的职工和个体工商户的雇工，均有享受工伤保险待遇的权利。

三、工伤认定

（一）用人单位的责任

《工伤保险条例》规定，用人单位应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示。职工发生工伤时，用人单位应当采取措施使工伤职工得到及时救治。

（二）工伤认定

按照《工伤保险条例》的规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：①在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；②工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；③在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；④患职业病的；⑤因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；⑤在上下班途中，受到机动车事故伤害的；⑦法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

职工有下列情形之一的，视同工伤：①在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；②在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；③职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，巳取得革命伤残军人证，到用人单位后（EI伤复发的。职工有第①项、第②项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第③项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

《工伤保险条例》也规定，职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：①因犯罪或者违反治安管理伤亡的；②醉酒导致伤亡的；③自残或者自杀的。

（三）工伤认定申请

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报劳动行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区劳动行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。提出工伤认定申请应当提交下列材料：①工伤认定申请表。包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况；②与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；③医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。

劳动行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。

四、劳动能力鉴定

职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。劳动功能障碍分为10个伤残等级，最重的为1级，最轻的为10级。生活自理障碍分为3个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请，并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。

省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委员会分别由省、自治区、红辖市和设区的市级劳动保障部门、人事行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。劳动能力鉴定委员会建立医疗卫生专家库。设区的市级劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。对设区的市级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。省、自治区、直辖市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。

自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。

五、工伤待遇

职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设的卜级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负贳。

工伤+I工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%.职工因工致残被鉴定为1～4级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，享受相应工伤保险待遇。职工因工致残被鉴定为5～10级伤残的，享受相应的工伤保险待遇。职工因工死亡，其直系亲属可从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。工伤职工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇：①丧失享受待遇条件的；②拒不接受劳动能力鉴定的；③拒绝治疗的；④被判刑正在收监执行的。

生育保险

一、生育保险的概念

生育保险制度是指国家通过社会保险立法，对女职工因生育子女而导致暂时丧失劳动能力和正常收人时，由国家或社会提供物质等方面帮助的一项社会保险制度。

二、生育保险的主要内容

1994年，为配合《劳动法》的贯彻实施，原劳动部颁发了《企业职工生育保险试行办法》，对生育保险改革的内容、标准、形式等进行规范，进一步推动了生育保险制度的改革。《企业职工生育保险试行办法》主要内容包括以下几方面。

（一）生育保险的覆盖范围和基金筹集

生育保险的实施范围包括两部分人员，一是国家机关、事业单位和社会团体的女职工，她们的生育保险费用是以财政直接供款为主；二是城镇企业及其女职工，即国有企业、股份制企业、城镇集体企业、私营企业、外商投资企业及其女职工，她们的生育保险基金是以社会统筹的方式向企业征缴的。

考虑到全国各省区市生育保险制度改革的实际进展情况，在生育保险制度改革的初期阶段，实行市（地）或县范围统筹。生育保险基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原则进行筹集，主要原丙是生育保险享受人数和计划生育政策相联系，可预计性强，风险不大，不必留有结余。参加统筹的企业，按照规定比例缴纳生育保险费，职工个人不缴费。考虑到全国地区间经济情况差异以及生育费用支付不平衡等因素，具体基金提取比例由当地人民政府确定，但是最高不得超过企业职工工资总额的1%.目前，我国生育保险按照属地原则进行管理。

（二）生育保险待遇支付

生育保险待遇是指女职工生育或流产前、后一定期间内可以享受的物质帮助。按照国家规定，生育保险待遇包括产假、生育津贴和生育医疗服务。

（1）生育、流产发生的医疗费用。包括检查费、接生费、手术费、住院费和药费。检查费是指女职工围产期保健过程中，定期到医疗机构进行身体检查的相关费用。接生费是指女职工分娩时，医生或助产人员协助产妇娩出新生儿过程中所发生的费用。手术费支付的项目主要是指分娩过程中会阴切开术和刮宫手术。此外，由生育引起的疾病医疗费，先兆流产医疗费，人工流产医疗费。其中包括挂号费、检验费、医药费和手术费，只要生育职工符合享受生育保险待遇的条件，就应按相关规定由生育保险机构支付。

（2）生育津贴。指在职妇女因生育而离开工作岗位中断收人时，给予定期的现金补助。生育津贴按照本企业上一年度职工月平均工资计发。生育津贴的支付期限，一般以《女职工劳动保护规定》中规定的3个月产假期限为依据。目前，全国各省、自治区、直辖市颁布的《计划生育条例》中，对晚婚、晚育职工普遍给予一定的奖励假期，少则15天，多则1年，但多数在3个月左右。如果生育女职工所在的单位没有参加生育保险，上述费用应由单位按照国家规定的标准支付。

企业补充保险

企业补充保险，是指用人单位在已经参加了社会保险的基础上所建立的与基本社会保险相衔接的、提高参加社会保险的劳动者待遇水平的一项福利制度。目前，我国企业的补充保险主要是企业年金（又称为补充养老保险）和补充医疗保险。

一、企业年金

企业年金，是指企业及其职工在依法参加基本养老保险的基础上，在国家规定的税收优惠等政策和条件下，自愿建立的补充养老保险制度，一般又称企业补充养老保险，是多层次养老保险制度的重要组成部分，是一种辅助性的养老保险形式。建立企业年金的企业，应确定企业年金受托人，受托管理企业年金。受托人可以是企业成立的年金理事会。企业年金理事会由企业和职工代表组成，也可聘请企业以外的专业人员参加，其中职工代表应不少于三分之一。

《国务院关于完善企业职工基本养老保险制度的决定》规定：“为建立多层次的养老保险体系，增强企业的人才竞争能力，更好地保障企业职工退休后的生活，具备条件的企业可为职工建立企业年金。企业年金基金实行完全积累，采取市场化的方式进行管理和运营。要切实做好企业年金基金监管工作，实现规范运作，切实维护企业和职工的利益。”

（一）建立企业年金的原则

《劳动法》第75条“国家鼓励用人单位根据本单位实际情况为劳动者建立补充保险。”企业年金由国家宏观指导、企业内部决策执行，费用由企业和职工个人缴纳，企业缴费在工资总额4%以内的部分，可从成本中列支。企业年金有利于增加用人单位的凝聚力，有利于调动劳动者的积极性，也有利于分担国家、社会的经济压力。

（二）企业年金的缴费

企业年金所需费用由企业和职工个人共同缴纳。企业缴费的列支渠道按国家有关规定执行；职工个人缴费可以由企业从职工个人工资中代扣。《企业年金试行办法》规定：企业缴费每年下超过本企业上年度职工工资总额的十二分之一、企业和职工个人缴费合计一般不超过本企业上年度职工工资总额的六分之一。

（三）现行企业年金的主要政策

1、建立企业年金的范围

符合下列条件的企业，可以建立企业年金：

（1）依法参加基本养老保险并履行缴费义务；

（2）具有相应的经济负担能力；

（3）已建立集体协商机制。

2、建立企业年金的程序

建立企业年金，应当由企业与工会或职工代表通过集体协商确定，井制定企业年金方案。国有及国有控股企业的企业年金方案草案应当提交职工大会或职工代表大会讨论通过。各类企业的企业年金方案应报送所在地区县以上劳动行政部门；中央所属大型企业应报送国务院劳动行政主管部门。劳动行政部门自收到方案之日起15日内未提出异议的，该方案即行生效。

3、企业年金方案的内容

（1）参加人员范围；

（2）资金筹集方式；

（3）职工企业年金个人账户管理方式；

（4）基金管理方式；

（5）计发办法和支付方式；

（6）支付企业年金待遇的条件；

（7）组织管理和监督方式；

（8）中止缴费的条件；

（9）双方约定的其他事项。

企业年金方案适用于企业试用期满的职工。

4、企业年金的发放

职工在达到国家规定的退休年龄时，可以从本人企业年金个人账户中一次或定期领取企业年金。职工未达到国家规定的退休年龄的，不得从个人账户中提前提取资金。其中，出境定居人员的企业年金个人账户资金，可根据本人要求一次性支付给本人。职工变动工作单位时，企业年金个人账户资金可以随同转移。职工升学、参军、失业期间或新就业单位没有实行企业年金制度的，其企业年金个人账户可由原管理机构继续管理。职工或退休人员死亡后，其企业年金个人账户余额由其指定的受益人或法定继承人一次性领取。

（四）企业年金合同争议的处理

因履行企业年金合同发生争议的，当事人可以依法提请仲裁或者诉讼；因订立或者履行企业年金方案发生争议的，按国家有关集体合同争议处理规定执行。

二、补充医疗保险

补充医疗保险是指单位或特定人群，根据自己的经济收入水平和疾病的严重程度，自愿参加的一种辅助性医疗保险，是基本医疗保险补充和完善。补充医疗保险主要包括：职工大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、社会医疗救助和商业医疗保险。

（一）职工大额医疗费用补助办法

职工大额医疗费用补助，是各地在推进基本医疗保险制度改革过程中，探索出一种解决封顶线以上大额医疗费用的医疗补助办法。这种办法一般由当地政府随同基本医疗保险的建立在参保职工中强制执行，由当地社会保险经办机构负责经办，是一种社会性的补充保险。保险费一般按每个职工一年缴纳一定额度的费用的办法筹集，由社会保险经办机构建立大额医疗费用补助金，与基本医疗保险基金分开管理，分别核算。参保职工发生超过封顶线以上的医疗费用，由大额医疗费用补助金按一定比例支付。

（二）企业补充医疗保险

由于我国基本医疗保险制度是按照“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的原则确定的，统筹地区间实行统一的基本医疗保险缴费政策和给付待遇，已经很难满足具有不同支付能力和医疗需求的企业职工的医疗保障需要。特别是-些效益好的企业，原有的医疗保障水平已经超出了基本医疗保险的待遇水平，这类企业客观上又有着保持原有医疗保障待遇的支付能力。因此，为满足不同人群的多层次医疗保障需求，有必要建立企心补充医疗保险。

企业补充医疗保险是企业在参加基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。参加企业补充医疗保险的条件是参加了基本医疗保险，足额发放职工工资和缴纳社会保险费用，有能力主办或参加企业补充医疗保险。建立企业补充医疗保险的形式有：一是商业医疗保险机构举办；二是社会医疗保险机构经办；三是大集团、大企业自办。企业为职工缴纳的补充医疗保险费，按国家规定的列支渠道列支：企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分列入成本；超出4%的部分由企业税后利润负担。

企业补充医疗保险基金主要用于解决企业职工基本医疗保险待遇以外的医疗费用负担。企业补充医疗保险基金管理组织和经办机构，依据国家法律和有关政策独立经办，自负盈亏；本行业或本公司的补充医疗保险必须与其行业和企业的资产管理和行政管理相独立；补充医疗保险基金必须专款专用。

（三）商业医疗保险

商业医疗保险由商业保险公司经办，多以盈利为目的，企业或职工自愿参加。在构建我国多层次医疗保障体系中，商业医疗保险应在补充性医疗保险体系中发挥重要作用。从目前我国的现实需要来看，发展商业保险，一是可以解决基本医疗保险制度尚未覆盖的其他社会成员基本医疗问题，二是分担职工在基本医疗保险中个人负担的医疗费用，有助于解决当前职工医疗保险中存在的超前和过度消费问题。同时，它还有利于提高人们的健康投资意识，引导人们的健康消费，并为国家经济发展提供一定数量的资金。

目前我国商业医疗保险的险种主要有：①基础医疗保险，如儿童住院医疗保险等。保险购买人按保险合同缴纳保险费后，保险受益人患病住院后发生的医疗费用，由保险公司赔付一定比例的费用，一般都设有起赔额和针对某一病种的最高赔付限额；②大病保险。一般是针对肿瘤、心血管疾病按单病种设立的保险。保险购买人按保险合同缴纳保险费后，保险受益人患所保疾病病种发生的费用，由保险公司支付一定比例的费用，并设最高支付限额，或者采取定额支付，无论发生医疗费用多少，保险公司均按合同一次性支付定额保险金；③伤残保险。主要是针对工伤、意外伤害设置的一种保险。保险购买人按保险合同缴纳保险费后，保险受益人发生承保事件后，除可以获得保险赔偿金外，对因意外事件发生的医疗费用，保险公司也给予一定的赔偿；④与基本医疗保险衔接的大病保险。这是基本医疗保险制度建立后，商业保险公司推出的新险种，基本医疗保险的参保职工可以按照商业保险公司的保险合同购买保险，职工患病发生的医疗费用超过封顶线以上部分，可从保险公司获得一定比例的赔付。