2024年《经济法基础》知识点预习-----基本医疗保险
知识点：基本医疗保险
（一）基本医疗保险的含义
基本医疗保险制度，是指按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费用，参保人因患病和意外伤害而就医诊疗，由医疗保险基金支付其一定医疗费用的社会保险制度。
（二）基本医疗保险覆盖范围
1.职工基本医疗保险
国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员应当参加基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
2.城乡居民基本医疗保险
除职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。
（三）基本医疗保险费缴纳
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。
1.单位缴费
一般为职工工资总额的6%左右。
用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；用人单位缴费部分划入个人账户的具体比例，一般为30%左右。
2.个人账户资金来源
一般为本人工资收入的2%。
3.基本医疗保险关系转移接续制度
个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
4.退休人员基本医疗保险费的缴纳
参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。
未达到国家规定缴费年限的，可以缴费至国家规定年限。
提示：目前对最低缴费年限没有全国统一的规定，由各统筹地区根据本地情况确定。
（四）职工基本医疗费用的结算
1.参保人员符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
2.参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
3.享受基本医疗保险待遇要符合以下条件：
（1）参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医、购药或定点零售药店购买药品。
（2）参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准。
4.参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金按一定比例支付。
提示：起付标准，又称起付线，一般为当地职工年平均工资的10%左右。
最高支付限额，又称封顶线，一般为当地职工年平均工资的6倍左右。
支付比例一般为90%。
5.具体规则：
（1）参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以下的费用部分，由个人账户资金支付或个人自付；
（2）统筹基金起付线以上至封顶线以下的费用部分，个人也要承担一定比例的费用，一般为10%，可由个人账户支付也可自付；
（3）参保人员在封顶线以上的医疗费用部分，可通过单位补充医疗保险或参加商业保险等途径解决。
【教材例题】吴某在定点医院做外科手术，共发生医疗费用18万元，其中在规定医疗目录内的费用为15万元，目录以外费用为3万元。已知：当地职工平均工资为2000元／月，起付标准为当地职工年平均工资的10%，最高支付限额为当地职工年平均工资的6倍，报销比例为90%。分析计算哪些费用可以从统筹账户中报销，哪些费用需由吴某自理。
【解析】医疗报销起付标准（起付线）为2000×12×10%=2400（元）；最高支付限额（封顶线）为2000×12×6=144000（元）；即吴某医疗费用中在2400元以上、144000元以下部分可以从统筹账户予以报销。报销比例为90%。
吴某可以报销的费用为（144000-2400）×90%=127440（元）
本人负担：180000-127440=52560（元）；其中，起付线以下部分：2400元；起付线以上封顶线以下自费部分：（144000-2400）×10%=14160（元）；目录内封顶线以上部分：150000-144000=6000（元），目录外部分：30000（元）。
（五）基本医疗保险基金不支付的医疗费用
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
1.应当从工伤保险基金中支付的；
2.应当由第三人负担的；
3.应当由公共卫生负担的；
4.在境外就医的。
注意：医疗费用应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。
基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
（六）医疗期
概念：医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作，治病休息，但不得解除劳动合同的期限。
1.医疗期及计算方法
记忆提示：十年五年为界限，仨月仨月往上加，加到十二缓一缓，仨月乘二继续加，凑够两年就完事，累计病休很简单，开头加三余加六。
提示：病休期间，公休、假日和法定节日包括在内。对某些患特殊疾病的职工，在24个月内不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期。
链接：国家法定休假日、休息日不计入带薪年休假的假期。
2.医疗期待遇
（1）病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准支付，但最低不能低于最低工资标准的80%。
（2）医疗期内不得解除劳动合同。如医疗期内遇合同期满，则合同必须续延至医疗期满，职工在此期间仍然享受医疗期内待遇。
链接：劳动合同期满，但是用人单位与劳动者约定的服务期尚未到期的，劳动合同应当续延至服务期满；双方另有约定的，从其约定。
（3）对医疗期满尚未痊愈者，或者医疗期满后，不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作，被解除劳动合同的，用人单位需按经济补偿金规定给予其经济补偿金。
（一）基本医疗保险的含义
基本医疗保险制度，是指按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费用，参保人因患病和意外伤害而就医诊疗，由医疗保险基金支付其一定医疗费用的社会保险制度。
（二）基本医疗保险覆盖范围
1.职工基本医疗保险
国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工，国家机关及其工作人员，事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员应当参加基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
2.城乡居民基本医疗保险
除职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。
（三）基本医疗保险费缴纳
基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。
1.单位缴费
一般为职工工资总额的6%左右。
用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户；用人单位缴费部分划入个人账户的具体比例，一般为30%左右。
2.个人账户资金来源
一般为本人工资收入的2%。
3.基本医疗保险关系转移接续制度
个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
4.退休人员基本医疗保险费的缴纳
参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。
未达到国家规定缴费年限的，可以缴费至国家规定年限。
提示：目前对最低缴费年限没有全国统一的规定，由各统筹地区根据本地情况确定。
（四）职工基本医疗费用的结算
1.参保人员符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
2.参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
3.享受基本医疗保险待遇要符合以下条件：
（1）参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医、购药或定点零售药店购买药品。
（2）参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准。
4.参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金按一定比例支付。
提示：起付标准，又称起付线，一般为当地职工年平均工资的10%左右。
最高支付限额，又称封顶线，一般为当地职工年平均工资的6倍左右。
支付比例一般为90%。
5.具体规则：
（1）参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以下的费用部分，由个人账户资金支付或个人自付；
（2）统筹基金起付线以上至封顶线以下的费用部分，个人也要承担一定比例的费用，一般为10%，可由个人账户支付也可自付；
（3）参保人员在封顶线以上的医疗费用部分，可通过单位补充医疗保险或参加商业保险等途径解决。
【教材例题】吴某在定点医院做外科手术，共发生医疗费用18万元，其中在规定医疗目录内的费用为15万元，目录以外费用为3万元。已知：当地职工平均工资为2000元／月，起付标准为当地职工年平均工资的10%，最高支付限额为当地职工年平均工资的6倍，报销比例为90%。分析计算哪些费用可以从统筹账户中报销，哪些费用需由吴某自理。
【解析】医疗报销起付标准（起付线）为2000×12×10%=2400（元）；最高支付限额（封顶线）为2000×12×6=144000（元）；即吴某医疗费用中在2400元以上、144000元以下部分可以从统筹账户予以报销。报销比例为90%。
吴某可以报销的费用为（144000-2400）×90%=127440（元）
本人负担：180000-127440=52560（元）；其中，起付线以下部分：2400元；起付线以上封顶线以下自费部分：（144000-2400）×10%=14160（元）；目录内封顶线以上部分：150000-144000=6000（元），目录外部分：30000（元）。
（五）基本医疗保险基金不支付的医疗费用
下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
1.应当从工伤保险基金中支付的；
2.应当由第三人负担的；
3.应当由公共卫生负担的；
4.在境外就医的。
注意：医疗费用应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。
基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
（六）医疗期
概念：医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作，治病休息，但不得解除劳动合同的期限。
1.医疗期及计算方法
实际工作年限 | 在本单位工作年限 | 医疗期期间 | 累计病休期限 |
＜10年 | ＜5年 | 3个月 | 6个月 |
≥5年 | 6个月 | 12个月 | |
≥10年 | ＜5年 | ||
5年≤Y＜10年 | 9个月 | 15个月 | |
10年≤Y＜15年 | 12个月 | 18个月 | |
15年≤Y＜20年 | 18个月 | 24个月 | |
≥20年 | 24个月 | 30个月 |
记忆提示：十年五年为界限，仨月仨月往上加，加到十二缓一缓，仨月乘二继续加，凑够两年就完事，累计病休很简单，开头加三余加六。
提示：病休期间，公休、假日和法定节日包括在内。对某些患特殊疾病的职工，在24个月内不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期。
链接：国家法定休假日、休息日不计入带薪年休假的假期。
2.医疗期待遇
（1）病假工资或疾病救济费可以低于当地最低工资标准支付，但最低不能低于最低工资标准的80%。
（2）医疗期内不得解除劳动合同。如医疗期内遇合同期满，则合同必须续延至医疗期满，职工在此期间仍然享受医疗期内待遇。
链接：劳动合同期满，但是用人单位与劳动者约定的服务期尚未到期的，劳动合同应当续延至服务期满；双方另有约定的，从其约定。
（3）对医疗期满尚未痊愈者，或者医疗期满后，不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作，被解除劳动合同的，用人单位需按经济补偿金规定给予其经济补偿金。
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